尿毒症

尿毒症

问题分析：尿毒症的治疗

方法1．血液透析血液透析英语为Hemodia1ysis，Hemo指血液，dia1ysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。

2．血液滤过血液滤过是指血液通过滤过器时，大部分血中溶质和水分通过膜除去，然后补充相似体积的液体和血清有用的成分（类似血浆成分），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。血液滤过的临床意义大多数临床研究者发现：

（1）血液滤过中，血浆渗透压的改变比普通透析相对小，透析中低血压和失衡综合征发生率要比普通透析少。

（2）血液滤过透析中能很好地控制钠和分子的入量，高血压患者血压则可以相对稳定。（s）在血见和尿素氮下降幅度与其他透析相似情况下，脑电图明显趋于正常。

3．血液灌流在解除药物和其他有害物质中毒时，吸附效果很好。活性炭极易吸附的物质范围是：分子量500～2000道尔顿，而大多数药物分子量在这个范围内。对于除去巴比妥盐等镇静剂、止痛剂、抗抑郁剂、各种除萎剂和农药，以及心血管药物等方面的中毒，血液灌流常常比普通透析效果要好。在上述物质中，如果有脂溶性物质、Amberlite树脂及吸附罐优于普通活性碳吸附罐。目前，血液灌流在国内外得到广泛的应用。血液灌流的缺点血液灌流常见血绣降低，一般在24小时内可恢复正常。有些患者可出现溶血和红细胞损伤，导致红细胞降低，但比较罕见。部分患者可以出现血压下降，这对于中毒患者，一般情况危重，需要特别小心。

4．透析机及其功能目前全世界近50万人依赖透析维持生命。生产透析机的厂家很多，不断研制和开发了各种血液透析机。哪种血液透析机最好，很难下结论。但是，一般认为现代最先进的血液透析机必须具备下列性能：

（1）能作醋酸透析和苏打透析；

（2）具有单针透析的能力；

（3）可作序贯透析；

（4）能根据病情需要进行个体处方透析；

（5）采用容量超滤系统，能平稳、准确地脱水；

（6）电导率、漏血、温度、气泡、动、静脉压、透析液流速和压力等有限值报警；

（7）采用电脑控制，自动监测，可以随时报告透析中的情况和发生的故障；

（8）血泵能作缓慢的启动；

（9）肝素泵能自动、精确、连续定量输注；（10）具有自动的化学和热消毒能力；（1

1）透析消耗品采用国际通用标准型号；（1

2）透析时间有定时装置；（1

3）操作容易、维修方便。

5．透析液及其功能透析的生理功能是通过透析液来完成的，它能从患者血中带走废物和过多的水分，而又能防止体内必要电解质和水分丢失。透析液的透析功能是通过透析液的化学成分旧能地接近人体血浆成分来完成的。

6．透析用水及其特别处理由于血液透析中透析用水与患者血液接触的机会是饮水总量的20倍以上，也就是说，每大摄入1000ml水，按其安全上限所含的杂质成分总量与血液透析时进入患者体内的杂质总量相比，后者可能是前者的10～25倍。另一方面，饮水总是通过胃肠道吸收而抵达血液中的。饮水从胃肠道吸收时，细胞膜可选择性吸收，从而改变了水中化学成分的含量比例。在血液透析过程中，水是通过非生物膜（人工膜）扩散到血液中去的，透析膜不能选择性吸收或排斥某种离子。这样，透析液中所含的物质，只要分子大小适合穿过透析膜，都可以进入血液。结果，用作饮用的水可能是无害的，但是用它作透析液可能是有毒的。

7．如何进行水处理一个透析中心的用水如何处理，需要根据当地的水源和所含的成分而定。一般自来水的化学成分和细菌含量应当符合国家饮用水基本标准。用这种水处理后应达到美国国家标准研究所颁布的透析用水标准。具体的措施和步骤如下：

（1）自来水首先进行沉淀和过滤（可以用细砂或微孔膜来进行过滤）。

（2）离子交换树脂进行软化（每月要定期检查水的硬度）。

（3）活性碳吸附。

（4）逆渗透处理（对流入和流出的水要连续进行电导监测）。

（5）去离子装置处理（对流入和流出水连续电导监测，每月要进行化学和细菌学分析）。经过以上完整的水处理系统，精制水可达到透析用水要求，近似纯水，它的电阴率可达18兆欧（姆）·厘米（1兆欧1000000欧（姆））。如果自来水中的无机盐含量很少，在开始滤过后仅用逆渗透或离子装置处理，水的电阻率也可以达至1兆欧（姆）厘米。

8．血液通路进行正常的血液透析必须有一个血液通路，把患者血液与透析器连接起来。早年的临床工作者，使用中空的玻璃或金属管插入患者动脉和静脉进行血液透析，透析结束后拔除导管，结扎血管。以后采用柔软的尖端较细的聚氯乙烯或其他塑料管取代玻璃管或金属管。1950年以后，一些医生开始给某些患者重复血液透析，动脉或静脉插管希望能使用多次，他们将插管与透析器分开后分别注入少量肝素，防止凝血，或用一小段塑料管将动静脉管连接起来，形成短路循环。这些努力得到了一些成功，但是凝血、伤口感染和导管滑脱的事件常常发生。1960年Scribner等，在华盛顿大学设计出一种能够保留的动静脉插管，它用聚四氟乙烯材料制成，可以固定在体表任何部位。管腔光滑不容易发生凝血，对组织刺激性很小，不引起组织反应，发生感染的机会也明显减少。以后，Quinton又改进了这种插管，仅用聚四氟乙烯制成导管插入动静脉部位和连接动静脉的桥。动静脉管路应用高度硅化的胶管制成，该管柔软、易弯曲，有一定弹性，也能进行很好的消毒处理，使血液透析得以迅速发展。这种血管通路又称动静脉外瘘，一直延用至今。1966年Cimino等首先在尿毒症患者前臂将挠动脉与浅表静脉吻合，建立动静脉内瘘，血液从动脉直接流入皮下静脉，待一段时间后，静脉扩张，动脉化，可以直接穿刺内瘘进行血液透析。直到今天，长期血液透析患者，还是主要应用这种瘘进行血液透析。外逻管的发明和临床应用，使血液透析可以重复进行。慢性肾功能衰竭患者通过规律性血液透析能够维持生命，从根本上改变了终末期肾病的治疗状况，开辟了血液透析蓬勃发展的新时代。

9．外瘘管及其护理外瘘管主要有三个部件：

（1）尖端插管它是指插入动脉或静脉的一段小管，一般由聚四氟乙烯制成，质地较硬。它的一端较细，可以插入动脉或静脉；另一端较粗，插入外瘘管内。尖端插管分为大、中、小三种类型，其尖端粗细略有不同，以适应不同年龄的患者。

（2）外瘘管它是连接动、静脉的管道，共有两根。一般由光滑、柔软而富有弹性的硅胶制成。理想的外瘘管座当具备：

①内壁光滑，与血液和组织不起反应，使凝血减少到最小程度，不刺激皮肤引起炎症。

②导管材料弹性好，不易折成死角，不会因肢体变动而发生扭曲和萎陷。

③导管具有一定的韧性，不易断裂，能经受外伤和一定力量的牵拉。

④便于固定于血管或周围组织，引出皮肤容易，出口处密封好，露出皮肤的距离不长，易与血液透析管路连接。实际上，高度硅化的胶管能基本上满足上述要求，已广泛应用于血液透析临床。外瘘管有S形、U形等多种，以适应于穿出皮肤和两根外瘘管连接一起。但是临床应用直管也可以满足要求，而且一旦外瘘管发生凝血，取栓和疏通管道也比较容易。

（3）连接管又叫血管瘘桥，在不透析时，应用它连接动脉管和静脉管。它也由聚四氟乙烯制成，较硬，要求内面非常光滑，有一定刚性，不易折断和萎陷。在血液透析时取下，放入消毒液中浸泡，或放无菌盐水保存。连接管在连接外瘘管时，要严格无菌操作，并严防扭曲或压扁管腔。外瘘管的护理新建的外瘘最好包扎24～48小时以后再用，防止出血或渗出。伤口少量渗出一般不用处理，可自行停止。建瘘的肢体可能有些肿胀和疼痛，一般将患者有瘘的肢体垫一小枕，2～3天后常常可缓解。有时病情危重，需要急诊透析，新建的外瘘也可以立即用于血液透析，但要注意无菌操作，及时清理伤口周围的渗血或渗液，用75％酒精纱布覆盖伤口，预防感染发生。怎样知道外瘘管是通畅的动静脉外疹要经常观察是否通畅，可能通过以下方法：

（1）望诊瘘管通畅，瘘管内血液则呈均匀一致的红色；如果蓝紫色或黑色，并有条索从略带白色的血清中分离出来，提示瘘已凝血。有时，微小的白色细丝或细信粒附在瘘管壁或连接两端，这些白色絮状物和微粒是纤维素析出的征兆，提示将要发生严重的凝血。

（2）触诊暴露在外面的外瘘管，手触摸有温热感，并能感到轻微的震颤或搏动。有时在静脉插管的上方皮肤也会触到震颤。

（3）听诊通畅的外瘘，可以在暴露的外瘘管上或静脉侧插头的近心端听到动静脉分流产生的血管杂音，呈吹风样，持续性，收缩期增强。杂音的响亮度与血压和血流量有关。血压高或血流量大时，杂音响亮。有动静脉外瘘的患者，要每日检查2～3次，并教会患者本人及其家属会判断瘘是否通畅。发现有凝血迹象，及时找医生处理。如何延长外瘘管的使用寿命血管通路是肾功能衰竭患者的生命线，要采取一切可能的措施来延长外瘘管的使用寿命。首先，要防止外瘘管滑脱。带有外瘘管的患者要避免过多的体力活动，特别是带瘘的肢体不要负重或大范围运动。随时随地都要防止意外的创伤。关节活动时不要牵拉瘘管，注意睡眠姿势，防止压迫瘘管，造成闭塞。其次，在透析时要注意无菌操作。每次透析时，需用消毒剂擦净外瘘管和瘘道出口周围的皮肤，如有结痴，应用无菌小镊子除去。用哈巴狗血管夹或无损伤血管钳分别暂时嵌闭动、静脉瘘管，用无菌外瘘管分离钳分开动脉管和静脉管，取下连接管，放入75％酒精中浸泡，或置无菌环境中保存，严防丢失，透析结束后，将动脉瘘管重新连接起来，更换新敷料，特别在动、静脉管连接处，要用75％酒精纱布包扎，并留出少许外瘘管在外面，便于观察，注意包扎不可过紧，瘘管不能折死弯，防止凝血。在有瘘的肢体上，尽量不量血压、输液或行静脉穿刺。严禁利用外瘘做静脉注射、输血或取血等操作。减少打开外瘘管的次数，减少感染的可能性。有外瘘的患者最好不要洗淋浴，要防止带瘘的肢体浸湿或雨淋。可以擦澡和用消毒剂清洗伤口周围皮肤，经常更换内衣，穿宽大的衣服，或在带瘘肢体侧的袖子或裤腿上安上拉锁，有利于外瘘的使用和护理。动静脉外瘘有哪些并发症动静脉外瘘主要有血栓形成、出血和感染三大并发症，其中血栓形成是导致外瘘失效的主要原因，应当积极预防。10．肝素反跳如果在透析结束后，患者凝血时间较正常人延长，应给予小剂量鱼精蛋白。有严重出血性倾向的患者，在透析结束后8小时以内，要每小时复查凝血时间，如果凝血时间延长，再补一些鱼精蛋自，继发性肝素反跳现象应不会发生。有效地预防透析中出血目前，有效地预防透析中出血的方法仍不多，肝素化方法的不断改进可以预防一些患者透析中出血。加强对患者的一般处理，及时测定凝血时间，严格临护患者是预防透析中出血的关键。尿毒症患者的出血情况，可以通过适当的透析来纠正，对于病情危重者，强透析能有效地预防出血。不用肝素能进行血液遗析吗极少数患者透析前凝血时间已超过30分钟，可以不用肝素成功地进行血液透析。如果在这种患者透析中应用肝素也是相当危险的。这些患者凝血机制障碍，如果找不到原固，不能及时给予纠正，患者常常预后不良。还有什么方法可以防止体外凝血有些研究者企图将肝素固定在透析器膜和血液回路内表面上。通过共价结合或交联，将肝素结合到一些高分子材料上，将来可能不用肝素化进行血液透析。11．测量体重的重要性测量和详细记录患者体重主要有两个好处：

①体重是两次透析间液体入量控制好坏的指标。测量体重可以帮助患者掌握体液平衡。

②测量透析前后患者的体重可以知道需要超滤的液量和评价透析的效果。终末期肾病患者不易过多地增加体重，在两次透析之间，每天体重增加0．5kg左右合适。两次透析之间增加的总液量也就是透析应除去的液量。12．测量体温和脉搏的意义在透析开始时，测量的体温和脉搏可作为基线，基础脉博快提示红细胞压积或液体量超负荷。脉律不整，也就是心律不齐，常常是很多并发症的征兆，应提请医生注意。透析当中心率加快，可能是腹水过多，血容量不足，一般在血压下降前发生。体温升高，提示感染或其他蹭。体温升高要追查原因，要注意瘘有无感染，身体其他部位有无病灶。透析中体温突然升高，可能是由于透析液温度过高或有过敏反应存在。13．如何测定血压血压是血液对血管的一种特殊的压力。它是由两种压力，即心脏收缩的压力（收缩压）和心脏舒张时血管弹性回缩的压力（舒张压）组成，与心脏的收缩力和血管阻力有关。血压一般应用袖套型血压计测定。通过袖套充气将血管内压力引起的微袖化导致管路上，而直接显示血压数值。一般将袖套在肢体脉管线上，而直接测出这一点的血压，尽管不十分精确，但可基本反映患者的血压。正常人的血压是多少回答降人血压的确切数值，有时也是困难的，因为它可随不同年龄而有变化。接受血液透析的患者，血压的正常值也是因人而异的。透析中血压的变化往往比透析前血压的绝对值更有意义。一般认为收缩压大于26．66kpa（200mmHg），舒张压大于16kPa（120mmHg）时，应当引起医生高度重视。偶然情况下，某些儿童、青少年和成年人，在测定他们的血压时，听不到指示他们舒张压变化的音调改变，声音可以在血压降至0以前一直听到，这可能是由于患者血管柔软或血液粘稠度降低。极度贫血，提示病情已进展至晚期（严重尿毒症）。14．食物和液体入量需要限制透析中食物和液体入量要仔细计算。因为透析的总脱水量是通过透析前后体重的变化来计算的，透析中进食和饮水增加的液体量必须包括在内。入量过多，需增加脱水量。尽管多数患者在透析中允许吃东西，但是最好限制用餐，因为过食可引起呕吐，消化过程可导致低血压，干扰平稳的血液透析。透析过程中如何限制液体入量透析中液量的限制与透析设备脱水的能力（超滤量）有关。脱水多，可以适当增加液体入量。计算时要注意：1品脱（液量名，等于1／8加仑）相当于1磅，而不是半公斤。15．血液透析中凝血时间应保持在什么范围内一般血液透析中，试管法凝血时间（Lee-White氏法）应保持在30分钟～60分钟。当使用活化凝血时间，肝素测定快速简易方法或其他试验监测血凝情况时，工作人员必须了解这些试验正常值和测得的数值相当试管法凝血时间多少。